O colesteatoma consiste em uma massa constituída por células epidérmicas, localizada atrás da membrana timpânica, que invade gradativamente as estruturas da orelha média, danificando-as gradativamente. O colesteatoma geralmente ocorre após uma infecção crônica que passou despercebida. Se não for tratada a tempo, pode destruir o ouvido médio e causar surdez, infecção ou paralisia facial. Também pode se espalhar para o ouvido interno e causar tontura, até mesmo para estruturas cerebrais (meningite, abscesso). O diagnóstico é baseado na demonstração de uma massa esbranquiçada em meato acústico externo. A varredura da rocha completa a avaliação, destacando a extensão dessa massa dentro das estruturas da orelha. O colesteatoma requer tratamento rápido. Este é completamente removido durante a cirurgia, passando pela parte posterior da orelha. Uma segunda intervenção cirúrgica pode ser indicada para garantir a ausência de recidivas e reconstruir os ossículos à distância.

O colesteatoma foi descrito pela primeira vez em 1683 com o nome de “cárie do ouvido” por Joseph Duverney, o pai da otologia, o ramo da medicina especializado no diagnóstico e tratamento de doenças. do ouvido humano.

O colesteatoma é definido pela presença de epiderme, ou seja, pele, no interior das cavidades da orelha média, no tímpano, atrás da membrana timpânica e / ou na mastoide, áreas normalmente desprovidas de pele.

Esse acúmulo de pele, que parece um cisto ou uma bolsa cheia de escamas cutâneas, aumentará gradualmente de tamanho, levando à infecção crônica do ouvido médio e à destruição das estruturas ósseas circundantes. Portanto, o colesteatoma é chamado de otite crônica perigosa.

Existem dois tipos de colesteatoma:

• colesteatoma adquirido: esta é a forma mais comum. Forma-se a partir de uma bolsa de retração da membrana timpânica, que vai invadindo gradativamente a mastoide e a orelha média, destruindo as estruturas em contato com ela;
• colesteatoma congênito: representa 2 a 4% dos casos de colesteatoma. Vem de um remanescente embriológico de pele do ouvido médio. Este descanso irá gradualmente produzir novos resíduos de pele que irão se acumular no ouvido médio, muitas vezes na parte anterior, e primeiro produzir uma pequena massa de aparência esbranquiçada, atrás da membrana timpânica que permaneceu intacta, na maioria das vezes em crianças ou adultos jovens, sem sintomas particulares. Se não for detectada, essa massa irá crescer gradativamente e se comportar como um colesteatoma adquirido, causando perda auditiva e outros sintomas dependendo do dano produzido no ouvido. Quando o colesteatoma causa secreção, já atingiu um estágio avançado.

O colesteatoma na maioria das vezes ocorre após infecções de ouvido recorrentes devido a um mau funcionamento da tuba auditiva responsável por uma bolsa de retração timpânica. Nesse caso, o colesteatoma corresponde ao culminar da evolução de uma bolsa de retração instável.

Existem outras causas menos comuns de colesteatoma, como:

• perfuração traumática do tímpano;
• trauma de ouvido, como fratura de rocha;
• cirurgia de ouvido, como timpanoplastia ou cirurgia de otosclerose.

Finalmente, mais raramente, no caso do colesteatoma congênito, pode estar presente desde o nascimento.

O colesteatoma é responsável por:

• sensação de ouvido bloqueado;
• otite unilateral recorrente em adultos ou crianças;
• Otorréia unilateral repetida, ou seja, secreção otológica purulenta crônica, de cor amarelada e fedorenta (cheiro de “queijo velho”), não acalmada por tratamento médico ou prevenção estritamente aquática;
• dor de ouvido, que é dor de ouvido;
• otorragia, ou seja, sangramento do ouvido;
• pólipos inflamatórios do tímpano;
• redução progressiva da audição: quer apareça no início ou seja de evolução variável, a deficiência auditiva muitas vezes afeta apenas uma orelha, mas pode ser bilateral. Essa surdez se apresenta pela primeira vez na forma de otite serosa. Pode piorar em decorrência da lenta destruição óssea da cadeia de ossículos em contato com a bolsa de retração, que se transforma em colesteatoma. Finalmente, a longo prazo, o crescimento do colesteatoma pode destruir o ouvido interno e, portanto, ser responsável pela surdez ou copose completa;
• paralisia facial: infrequente, corresponde ao sofrimento do nervo facial em contato com o colesteatoma;
• sensação de tontura e distúrbios do equilíbrio: pouco frequentes, estão ligados à abertura da orelha interna pelo colesteatoma;
• infecções graves raras, como mastoidite, meningite ou abscesso cerebral, após o desenvolvimento de colesteatoma na região temporal do cérebro perto da orelha.

O diagnóstico de colesteatoma é baseado em:

• otoscopia, ou seja, o exame clínico, realizado em microscópio pelo otorrinolaringologista especialista, que permite diagnosticar secreção auricular, otite, bolsa de retração ou cisto cutâneo, único aspecto clínico que confirma a presença de colesteatoma;
• um audiograma ou medição auditiva. No início da doença, a deficiência auditiva está localizada principalmente no ouvido médio. Portanto, classicamente é detectada uma perda auditiva condutiva pura ligada à modificação da membrana timpânica ou à destruição progressiva da cadeia de ossículos da orelha média. A curva de condução óssea que testa o ouvido interno é então estritamente normal. Gradualmente, com o passar do tempo e com o crescimento do colesteatoma, pode surgir uma diminuição da condução óssea responsável pela chamada surdez “mista” (perda auditiva neurossensorial associada à perda auditiva condutiva) e altamente favorável ao início da destruição. do ouvido interno que requer tratamento sem demora;
• varredura de rocha: deve ser solicitada sistematicamente para o manejo cirúrgico. Ao visualizar uma opacidade com bordas convexas nos compartimentos da orelha média com presença de destruição óssea ao contato, esse exame radiológico permite confirmar o diagnóstico de colesteatoma, especificar sua extensão e procurar possíveis complicações;
• uma ressonância magnética pode ser solicitada especialmente em caso de dúvida sobre uma recorrência após o tratamento.

Confirmado o diagnóstico de colesteatoma, o único tratamento possível é a sua remoção cirúrgica.

Objetivos da intervenção

O objetivo da intervenção é realizar a ablação total do colesteatoma, preservando ou melhorando a audição, o equilíbrio e a função facial, se sua localização na orelha média permitir. As exigências relacionadas à retirada do colesteatoma podem, às vezes, explicar a impossibilidade de preservação ou melhora da audição, ou mesmo a deterioração da audição após a operação.

Vários tipos de intervenções cirúrgicas podem ser realizadas:

• timpanoplastia em técnica fechada; 
• timpanoplastia em técnica aberta;
• recesso petromastoide.

A escolha entre essas diferentes técnicas é decidida e discutida com o cirurgião otorrinolaringologista. Isso depende de vários fatores:

• extensão do colesteatoma;
• estado de audição;
• conformação anatômica;
• desejo de retomar as atividades aquáticas;
• possibilidades de vigilância médica;
• risco operatório etc.

Realizando a intervenção

Isso é realizado sob anestesia geral, retroauricular, ou seja, pela parte posterior da orelha, durante uma curta internação de alguns dias. O nervo facial é monitorado continuamente durante toda a operação. A intervenção consiste, após a extração do colesteatoma enviado para exame anatomopatológico, deixar o mínimo de resíduos possível e reconstruir o tímpano por meio de cartilagem retirada da região tragal, ou seja, na parte anterior do meato acústico. externo, ou na parte de trás da concha da orelha.

Convalescença e acompanhamento pós-operatório

No caso de cadeia de ossículos danificada pelo colesteatoma, se a orelha não estiver muito infectada, a reconstrução da audição é feita nesta primeira intervenção cirúrgica, substituindo-se o ossículo destruído por uma prótese.

O monitoramento clínico e radiológico (tomografia computadorizada e ressonância magnética) deve ser feito regularmente devido ao alto potencial de recorrência do colesteatoma. É necessário rever o paciente 6 meses após a operação e agendar sistematicamente um exame de imagem em 1 ano. No caso de não restabelecimento da audição, imagem radiológica duvidosa ou a favor de recorrência, otoscopia anormal ou deterioração da audição apesar da reconstrução satisfatória desta, uma segunda intervenção cirúrgica é necessária. planejar 9 a 18 meses após o primeiro, para verificar a ausência de colesteatoma residual e tentar melhorar a audição.

Caso não haja uma segunda intervenção a ser planejada, é realizado um acompanhamento clínico anual ao longo de vários anos. A cura definitiva é considerada na ausência de recorrência mais de 5 anos após a última intervenção cirúrgica.