Anisocoria é uma desigualdade no diâmetro das duas pupilas, maior que 0,3 milímetros: as duas pupilas têm então tamanhos diferentes. A anisocoria pode estar associada tanto à midríase unilateral, ou seja, ao aumento do tamanho de uma das duas pupilas, quanto, ao contrário, à miose que torna uma pupila menor que a outra.

As causas da anisocoria são muito variáveis, variando de etiologias leves a patologias potencialmente muito graves, como danos neurológicos. Vários métodos permitem um diagnóstico preciso, que deve ser estabelecido com urgência para prevenir consequências potencialmente graves, como as de um AVC, do qual a anisocoria também é um sintoma.

O que é anisocoria

Uma pessoa tem anisocoria quando suas duas pupilas são de tamanhos diferentes: seja devido à midríase unilateral, portanto aumento do tamanho de uma de suas duas pupilas, ou devido à miose unilateral, ou seja, ao estreitamento. Anisocoria caracteriza uma diferença nos diâmetros pupilares maior que 0,3 milímetros.

A pupila é a abertura no centro da íris, através da qual a luz entra na cavidade posterior do globo ocular. A íris, a parte colorida do bulbo do olho, é composta por células que lhe dão sua cor (chamadas melanócitos) e fibras musculares: sua principal função é regular a quantidade de luz que entra no bulbo do olho. olho através da pupila.

Na verdade, a pupila (que significa "pequena pessoa", porque é onde você se vê quando olha uma pessoa nos olhos), que é, portanto, a abertura central da íris, parece preta porque quando você olha através da lente , é a parte posterior do olho que aparece (coróide e retina), que é altamente pigmentada.

Os reflexos regulam a célula da pupila, dependendo da intensidade da luz: 

• quando a luz intensa estimula o olho, são as fibras parassimpáticas do sistema nervoso vegetativo que entram em ação. Assim, as fibras parassimpáticas do nervo oculomotor estimulam a contração das fibras circulares ou anulares da íris (ou músculos do esfíncter da pupila) induzindo uma contração da pupila, ou seja, a redução do diâmetro pupilar.
• inversamente, se a luz for fraca, desta vez são os neurônios simpáticos do sistema nervoso vegetativo que são ativados. Eles estimulam as fibras radiárias ou músculos dilatadores da pupila, induzindo a dilatação do diâmetro da pupila.

Qualquer anisocoria requer avaliação oftalmológica e, muitas vezes, neurológica ou neurorradiológica. A anisocoria pode, portanto, estar ligada a uma miose de uma das duas pupilas, causada pela ativação do sistema parassimpático que gera o do esfíncter da íris, ou a uma midríase de uma das pupilas, desencadeada pela ativação do sistema simpático o músculo dilatador da íris.

Existe uma anisocoria fisiológica que atinge cerca de 20% da população.

Como reconhecer anisocoria?

A anisocoria é visualmente reconhecível pelo fato de que as duas pupilas não são do mesmo tamanho. A maioria dos oftalmologistas atende vários pacientes com anisocoria durante um dia típico de consulta. A maioria dessas pessoas não sabe sobre isso, mas algumas vêm especificamente para fazer uma avaliação.

Testes com iluminação permitirão diagnosticar qual é a pupila patológica: assim, uma anisocoria aumentada em luz forte indicará que a pupila patológica é a maior (contração fraca da pupila patológica), e inversamente uma anisocoria aumentada em luz fraca irá indicam que a pupila patológica é a menor (relaxamento insuficiente da pupila patológica).

Os fatores de risco

Em termos de fatores iatrogênicos (ligados a medicamentos), a equipe de saúde, como enfermeiros que trabalham em hospitais, pode estar em risco de desenvolver anisocoria do tipo farmacológico, que acaba sendo benigna, após a exposição a determinados medicamentos. produtos, como adesivos de escopolamina: podem causar anisocoria que encolherá por conta própria em poucos dias.

Além disso, entre os fatores mecânicos, existe, nas crianças, o risco de anisocoria causada por partos difíceis, em particular quando se utiliza fórceps.

As etiologias da anisocoria são muito diversas: é um sintoma de patologias que podem ir desde causas benignas até emergências neurológicas ou mesmo vitais.

Anisocoria fisiológica

Esse fenômeno de anisocoria fisiológica, que está presente sem nenhuma doença associada, atinge entre 15 e 30% da população. Está presente há muito tempo e a diferença de tamanho entre as duas pupilas é inferior a 1 milímetro.

Etiologias oculares apenas

Causas puramente oculares de anisocoria são facilmente diagnosticadas durante o exame oftalmológico padrão:

• contusão;
• uvéite;
• glaucoma agudo.

Anisocoria mecânica

Existem causas mecânicas de anisocoria, que podem então estar ligadas a uma história de trauma (incluindo cirurgia), à inflamação intraocular que pode levar a aderências entre a íris e o cristalino ou mesmo a anomalias congênitas. .

Pupila tônica de Adie

A pupila de Adie ou síndrome de Adie é uma doença rara, que geralmente afeta apenas um olho: este olho tem uma pupila grande, fortemente dilatada, fracamente reativa ou não reativa no caso de estimulação luminosa. É visto com mais frequência em mulheres jovens e sua origem é geralmente desconhecida. Bégnine, pode ou não apresentar sintomas visuais, como às vezes desconforto ao ler.

Pupilas farmacologicamente dilatadas

As pupilas dilatadas devido a uma substância farmacológica existem em duas situações: exposição acidental a um agente que afeta a função motora da pupila ou exposição intencional.

Alguns dos agentes conhecidos por dilatar a pupila são:

• adesivos de escopolamina;
• ipratópio inalado (um medicamento para asma);
• vasoconstritores nasais;
• glicopirrolato (um medicamento que retarda a atividade do estômago e intestinos);
• e ervas, como grama Jimson, trombeta de anjo ou erva-moura.

As pupilas estreitas são vistas durante a exposição com:

• a pilocarpina;
• prostaglandinas;
• opióides;
• clonidina (um medicamento anti-hipertensivo);
• inseticidas organofosforados.

A falha da pilocarpina em contrair a pupila é um sinal de dilatação iatrogênica da pupila.

Síndrome de Horner

A síndrome de Claude-Bernard Horner é uma doença que combina ptose (queda da pálpebra superior), miose e sensação de enoftalmia (depressão anormal do olho na órbita). O seu diagnóstico é fundamental, pois pode estar associado a uma lesão na via simpática ocular, podendo então ser um sinal, entre outros, de:

• tumores do pulmão ou do mediastino;
• neuroblastoma (mais comum em crianças);
• dissecções das artérias carótidas;
• dano à tireóide;
• cefaleias trigemino-disautomáticas e ganglionopatias auto-imunes (ver abaixo).

Paralisia nervosa

A paralisia do nervo oculomotor também pode estar envolvida na anisocoria.

Patologias neurovasculares 

• AVC: é uma causa que deve ser identificada muito rapidamente para poder reagir nas seis horas seguintes ao AVC;
• Aneurisma de artéria (ou protuberância).

Síndrome de Pourfour du Petit

A síndrome de Pourfour du Petit, uma síndrome de excitação do sistema simpático, apresenta-se em particular midríase e retração da pálpebra: é uma síndrome rara, muitas vezes devido a um tumor maligno.

Dor de cabeça trigemino-disautômica

Essas dores de cabeça são caracterizadas por dores na cabeça e, na maioria das vezes, secreção da mucosa nasal e derramamento de lágrimas. Eles estão associados à miose da pupila em 16 a 84% dos casos. Eles podem ser caracterizados por imagens. A consulta com um neurologista ou neuro-oftalmologista é recomendada para orientar o tratamento e confirmar o diagnóstico em alguns casos atípicos.

Ganglionopatia autoimune do sistema autônomo

Esta doença rara se apresenta com autoanticorpos direcionados aos gânglios do sistema nervoso autônomo. Ambos os sistemas, simpático e parassimpático, podem ser afetados; No que diz respeito às anomalias pupilares, são os gânglios parassimpáticos os mais frequentemente afetados. Assim, 40% dos pacientes apresentam anormalidades pupilares, incluindo anisocoria. Esta patologia existe em qualquer idade e pode apresentar sintomas como os da encefalite. Pode ser curado espontaneamente, mas o dano neuronal pode permanecer, daí a indicação frequente de imunoterapia.

Não há risco real de complicação em si da anisocoria, os riscos de complicação são os das patologias a ela associadas. Se a anisocoria às vezes é de causa benigna, também pode ser um sintoma de doenças que podem ser muito graves, especialmente quando são neurológicas. São, portanto, emergências, que devem ser diagnosticadas o mais rápido possível, por meio de vários testes:

• Os exames de imagem, como ressonância magnética do cérebro, podem precisar ser usados ​​muito rapidamente, especialmente se houver suspeita de acidente vascular cerebral, e às vezes angiografia da cabeça e pescoço (que mostra sinais de vasos sanguíneos).

Todos esses exames devem permitir orientar o diagnóstico o mais rápido possível para evitar complicações significativas, como as posteriores a um AVC, pois, se atendido em até seis horas, as consequências serão muito menos importantes. E, além disso, às vezes para evitar exames de imagem desnecessários, os testes com colírios são eficazes:

• assim, a anisocoria farmacológica, devida a um medicamento, pode ser diferenciada da dilatação pupilar de origem neurológica pelo teste do colírio com pilocarpina a 1%: se a pupila dilatada não encolher após trinta minutos, é evidência de bloqueio farmacológico do músculo da íris.
• Os exames com colírios também podem orientar o diagnóstico da síndrome de Horner: em caso de dúvida, deve-se instilar em cada olho uma gota de colírio de cocaína a 5 ou 10% e observar as alterações do diâmetro pupilar: a cocaína causa midríase do pupila normal, embora tenha pouco ou nenhum efeito na síndrome de Horner. O colírio de apraclodina também é útil na confirmação da síndrome de Horner, agora é preferível ao teste de cocaína. Por fim, a imagem agora permite visualizar toda a via simpática para diagnosticar a síndrome de Horner: hoje é um exame essencial.

A avaliação da midríase ou miose unilateral pode ser um desafio diagnóstico e é considerada uma emergência neurológica. Através da história do paciente, sua ausculta física e várias investigações, os diagnósticos podem ser estabelecidos e direcionados para o tratamento adequado.

Na era da medicina moderna, em caso de acidente vascular cerebral, o ativador do plasminogênio tecidual é um tratamento que tem permitido grandes avanços no tratamento. A administração deve ser precoce - dentro de 3 a 4,5 horas após o início dos sintomas. A importância do diagnóstico deve ser aqui enfatizada: pois a administração desse ativador do plasminogênio tecidual terá, em pacientes inelegíveis, consequências que podem ser catastróficas, como aumento do risco de sangramento.

Na verdade, os tratamentos serão muito específicos para cada tipo de patologia que apresenta um sintoma de anisocoria. Em todos os casos, em caso de anisocoria, deve-se consultar um médico e, em seguida, especialistas, como neurologistas e neuro-oftalmologistas, ou oftalmologistas, que podem instituir cuidados específicos para cada doença. Deve-se ter em mente que se trata de um sintoma que deve ser tratado com urgência, pois embora possa caracterizar doenças benignas, também pode estar vinculado a emergências com risco de vida.