A hiponatremia ocorre quando o corpo contém muito pouco sódio para a quantidade de líquidos que contém. As causas comuns incluem o uso de diuréticos, diarreia, insuficiência cardíaca e SIADH. As manifestações clínicas são principalmente neurológicas, após a transferência osmótica de água para as células cerebrais, particularmente na hiponatremia aguda, e incluem cefaleia, confusão e estupor. Podem ocorrer convulsões e coma. O manejo depende dos sintomas e sinais clínicos, em particular da avaliação do volume extracelular e das patologias subjacentes. O tratamento se baseia na redução da ingestão de líquidos, no aumento do fluxo de saída de líquidos, na suplementação da deficiência de sódio e no tratamento do distúrbio subjacente.

A hiponatremia é um distúrbio eletrolítico caracterizado pelo excesso de água corporal em relação ao sódio corporal total. Falamos de hiponatremia quando o nível de sódio está abaixo de 136 mmol / l. A maioria das hiponatremias é maior que 125 mmol / L e é assintomática. Apenas a hiponatremia grave, ou seja, inferior a 125 mmol / l, ou sintomática, constitui uma emergência diagnóstica e terapêutica.

A incidência de hiponatremia é:

• cerca de 1,5 casos por 100 pacientes por dia no hospital;
• 10 a 25% em serviço geriátrico;
• 4 a 5% em pacientes admitidos em serviços de emergência, mas essa frequência pode aumentar para 30% em pacientes com cirrose;
• quase 4% em pacientes com doença tumoral ou hipotireoidismo;
• 6 vezes maior em pacientes idosos em tratamento com antidepressivos, como inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS);
• mais de 50% em pacientes hospitalizados com AIDS.
  

A hiponatremia pode resultar de:

• perda de sódio maior que a perda de água, com diminuição do volume de fluido corporal (ou volume extracelular);
• retenção de água com perda de sódio, acompanhada de volume extracelular conservado;
• retenção de água maior que a retenção de sódio, resultando em aumento do volume extracelular.

Em todos os casos, o sódio é diluído. Vômitos prolongados ou diarreia intensa podem levar à perda de sódio. Quando as perdas de líquido são compensadas apenas com água, o sódio é diluído.

A perda de água e sódio é mais frequentemente de origem renal, quando as capacidades de reabsorção do túbulo renal são reduzidas, após a administração de diuréticos tiazídicos. Esses medicamentos aumentam a excreção de sódio, o que aumenta a excreção de água. Geralmente são bem tolerados, mas podem causar hiponatremia em pessoas com tendência ao baixo teor de sódio, especialmente em idosos. As perdas digestivas ou cutâneas são mais raras.

A retenção de líquidos é o resultado de um aumento inadequado na secreção do hormônio antidiurético (ADH), também chamado de vasopressina. Nesse caso, falamos de SIADH ou síndrome de secreção inadequada de ADH. A vasopressina ajuda a regular a quantidade de água presente no corpo, controlando a quantidade de água excretada pelos rins. A liberação excessiva de vasopressina resulta na diminuição da excreção de água pelos rins, o que leva a uma maior retenção de água no corpo e dilui o sódio. A secreção de vasopressina pela glândula pituitária pode ser estimulada por:

• dor ;
• o estresse ;
• atividade física ;
• hipoglicemia;
• certas doenças do coração, tireóide, rins ou supra-renais. 

A SIADH pode ser devido ao uso de drogas ou substâncias que estimulam a secreção de vasopressina ou estimulam sua ação nos rins, como:

• clorpropamida: medicamento que reduz o açúcar no sangue;
• carbamazepina: anticonvulsivante;
• vincristina: medicamento usado em quimioterapia;
• clofibrato: um medicamento que reduz os níveis de colesterol;
• antipsicóticos e antidepressivos;
• aspirina, ibuprofeno;
• ecstasy (3,4-metilenodioxi-metanfetamina [MDMA]);
• vasopressina (hormônio antidiurético sintético) e oxitocina usada para induzir o parto durante o parto.

A SIADH também pode resultar do consumo excessivo de fluidos além da capacidade de regulação renal ou em casos de:

• potomanie;
• polidipsia;
• Doença de Addison;
• hipotireoidismo. 

Finalmente, pode ser o resultado de uma diminuição no volume circulante devido a:

• insuficiência cardíaca;
• falência renal;
• cirrose;
• síndrome nefrótica.

A retenção de sódio é consequência do aumento da secreção de aldosterona, após diminuição do volume circulante.

A maioria dos pacientes com natremia, ou seja, uma concentração de sódio superior a 125 mmol / l, são assintomáticos. Entre 125 e 130 mmol / l, os sintomas são principalmente gastrointestinais: náuseas e vômitos.

O cérebro é particularmente sensível a mudanças no nível de sódio no sangue. Além disso, para valores abaixo de 120 mmol / l, os sintomas neuropsiquiátricos aparecem como:

• dores de cabeça;
• letargia;
• um estado confuso;
• estupor;
• contrações e convulsões musculares;
• convulsões epilépticas;
• para coma.

São consequência de edema cerebral, causando disfunção, e o início da qual depende da gravidade e da velocidade de aparecimento da hiponatremia.

Os sintomas tendem a ser mais graves em pessoas idosas com doenças crônicas.

A hiponatremia pode ser fatal. O grau, a duração e os sintomas de hiponatremia são usados ​​para determinar a rapidez com que será necessária a correção do soro sanguíneo. A hiponatremia sintomática requer hospitalização em todos os casos.

Na ausência de sintomas, a hiponatremia geralmente é crônica e a correção imediata nem sempre é essencial. No entanto, a hospitalização é recomendada se o nível de sódio sérico for inferior a 125 mmol / l. Para hiponatremia assintomática ou superior a 125 mmol / l, o manejo pode permanecer ambulatorial. O médico avalia então se é necessário corrigir ou não a hiponatremia e garante que ela não se agrave. Corrigir a causa da hiponatremia geralmente é o suficiente para normalizá-la. Na verdade, interromper o medicamento agressor, melhorar o tratamento da insuficiência cardíaca ou cirrose, ou mesmo o tratamento do hipotireoidismo, na maioria das vezes são suficientes.

A indicação da correção da hiponatremia depende do volume extracelular. Se ele:

• normal: recomenda-se restrição da ingestão hídrica, abaixo de um litro ao dia, principalmente no caso de SIADH, e é instituído tratamento direcionado à causa (hipotireoidismo, insuficiência adrenal, uso de diuréticos);
• aumentado: diuréticos ou um antagonista da vasopressina, como a desmopressina, associados à restrição da ingestão de água, constituem então o tratamento principal, especialmente nos casos de insuficiência cardíaca ou cirrose;
• diminuída, após perdas digestivas ou renais: é indicada a ingestão aumentada de sódio associada à reidratação. 

Algumas pessoas, especialmente aquelas com SIADH, requerem tratamento de longo prazo para hiponatremia. A restrição de líquidos por si só muitas vezes não é suficiente para prevenir a recorrência da hiponatremia. Os comprimidos de cloreto de sódio podem ser usados ​​em pessoas com hiponatremia crônica leve a moderada. 

A hiponatremia grave é uma emergência. O tratamento consiste em aumentar gradualmente o nível de sódio no sangue usando fluidos intravenosos e, às vezes, um diurético. Inibidores seletivos do receptor de vasopressina, como conivaptana ou tolvaptana, às vezes são necessários.