Definida como lesão de pequenos vasos sanguíneos, a microangiopatia é observada em diversas patologias. Pode induzir sofrimento em diferentes órgãos, com consequências muito variáveis, dependendo se está associada a diabetes (microangiopatia diabética) ou a uma síndrome de microangiopatia trombótica. As falências de órgãos (cegueira, insuficiência renal, lesão de múltiplos órgãos, etc.) são observadas nos casos mais graves e em caso de atraso ou falha do tratamento.

Definição

A microangiopatia é definida como dano a pequenos vasos sanguíneos e, mais particularmente, arteríolas e capilares arteriolares que suprem os órgãos. Pode ocorrer em diferentes condições:

• A microangiopatia diabética é uma complicação do diabetes tipo 1 ou 2. O dano aos vasos geralmente está localizado no olho (retinopatia), rim (nefropatia) ou nervo (neuropatia). Assim, pode causar danos à visão até cegueira, insuficiência renal ou até mesmo danos nos nervos.
• A microangiopatia trombótica é um componente de um grupo de doenças em que pequenos vasos são bloqueados por coágulos sanguíneos (formação de agregados de plaquetas sanguíneas). Manifesta-se em várias síndromes que associam anormalidades sanguíneas (baixos níveis de plaquetas e glóbulos vermelhos) e falência de um ou mais órgãos, como rim, cérebro, intestino ou coração. As formas mais clássicas são a púrpura trombocitopênica trombótica, ou síndrome de Moschowitz, e a síndrome hemolítico-urêmica. 

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Microangiopatia diabética

A microangiopatia diabética resulta da hiperglicemia crônica que causa danos aos vasos. Essas lesões se instalam tardiamente, sendo o diagnóstico muitas vezes feito após 10 a 20 anos de progressão da doença. Eles são ainda mais precoces quando o açúcar no sangue é mal controlado por medicamentos (hemoglobina glicada, ou HbA1c, muito alta).

Na retinopatia diabética, o excesso de glicose primeiro leva a microoclusões localizadas dos vasos. Pequenas dilatações dos vasos são então criadas a montante (microaneurismas), levando a pequenas hemorragias (hemorragias retinianas puntiformes). Esse dano aos vasos sanguíneos resulta no aparecimento de áreas retinianas mal irrigadas, chamadas áreas isquêmicas. No estágio seguinte, novos vasos anormais (neovasos) proliferam na superfície da retina de forma anárquica. Nas formas graves, essa retinopatia proliferativa causa cegueira.

Na nefropatia diabética, a microangiopatia causa lesões nos vasos que suprem os glomérulos do rim, estruturas dedicadas à filtragem do sangue. As paredes dos vasos enfraquecidas e a irrigação deficiente prejudicam a função renal.

Na neuropatia diabética, os danos nos nervos resultam da microangiopatia, combinados com danos diretos às fibras nervosas devido ao excesso de açúcar. Podem afetar nervos periféricos, que controlam os músculos e transmitem sensações, ou nervos do sistema nervoso autônomo que controlam o funcionamento das vísceras.

Microangiopatia trombotique

O termo microangiopatia trombótica designa doenças com mecanismos muito diferentes, apesar de seus pontos comuns, cujas causas nem sempre são conhecidas.

A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) tem na maioria das vezes uma origem autoimune. O corpo produz anticorpos que bloqueiam a função de uma enzima chamada ADAMTS13, que normalmente impede a agregação de plaquetas no sangue. 

Em casos mais raros, há uma deficiência permanente de ADAMTS13 ligada a mutações hereditárias.

A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) resulta na grande maioria dos casos de uma infecção. As diferentes cepas bacterianas incriminadas secretam uma toxina chamada shigatoxina, que ataca os vasos. Mas também há HUS hereditária, ligada ao câncer, a uma infecção por HIV, a um transplante de medula óssea ou ao uso de certos medicamentos, em particular medicamentos anti-câncer.

Diagnóstico

O diagnóstico de microangiopatia é baseado principalmente no exame clínico. O médico pode realizar vários exames dependendo do contexto de ocorrência e dos sintomas, por exemplo:

• fundo de olho ou angiografia para detectar e monitorar retinopatia diabética,
• determinação de microalbumina na urina; teste de creatinina no sangue ou na urina para monitorar a função renal,
• hemograma para verificar níveis baixos de plaquetas e glóbulos vermelhos no sangue,
• pesquisa de infecções,
• imagem (MRI) para danos cerebrais

As pessoas preocupadas

As microangiopatias diabéticas são relativamente comuns. Cerca de 30 a 40% dos diabéticos têm retinopatia em diferentes estágios, ou cerca de um milhão de pessoas na França. É a principal causa de cegueira antes dos 50 anos nos países industrializados. A diabetes é também a principal causa de doença renal terminal na Europa (12 a 30%), e um número crescente de diabéticos tipo 2 necessita de tratamento de diálise.

As microangiopatias trombóticas são muito menos comuns:

• A frequência de PPT é estimada em 5 a 10 novos casos por milhão de habitantes por ano, com predominância do sexo feminino (3 mulheres acometidas para 2 homens). A PTT hereditária, observada em crianças e recém-nascidos, é uma forma muito rara de microangiopatia trombótica, com apenas algumas dezenas de casos identificados na França.
• A frequência de SHUs é da mesma ordem que a de PPT. As crianças são os principais alvos das infecções que são responsáveis ​​por elas na França, sendo a SHU em adultos mais frequentemente devido a infecções contraídas durante as viagens (em particular pelo agente da disentria).

Os fatores de risco

O risco de microangiopatia diabética pode ser aumentado por fatores genéticos. A hipertensão arterial e, em geral, os fatores de risco cardiovascular (excesso de peso, aumento dos níveis de lipídios no sangue, tabagismo) podem ser fatores agravantes.

PPT pode ser promovido pela gravidez.

Microangiopatia diabética

Os sintomas da microangiopatia diabética se instalam insidiosamente. A evolução é silenciosa até o aparecimento de complicações:

• distúrbios da visão ligados à retinopatia,
• fadiga, problemas urinários, hipertensão arterial, perda de peso, distúrbios do sono, cãibras, comichão, etc. em caso de insuficiência renal,
• dor, dormência, fraqueza, sensações de queimação ou formigamento para neuropatias periféricas; pé diabético: infecção, ulceração ou destruição dos tecidos profundos do pé com alto risco de amputação; problemas sexuais, distúrbios digestivos, urinários ou cardíacos quando a neuropatia afeta o sistema nervoso autônomo …

Microangiopatia trombotique

Os sintomas são variados e, na maioria das vezes, de início.

O colapso do nível de plaquetas sanguíneas (trombocitopenia) no PTT causa sangramento, que se expressa pelo aparecimento de manchas vermelhas (púrpura) na pele.

A anemia associada à baixa contagem de glóbulos vermelhos pode se manifestar como fadiga severa e falta de ar.

A dor nos órgãos varia amplamente, mas geralmente é significativa. Em casos graves, pode ocorrer imediatamente uma diminuição da visão, deficiências nos membros, distúrbios neurológicos (confusão, coma, etc.), cardíacos ou digestivos, etc. O envolvimento renal é geralmente moderado no PTT, mas pode ser grave no SHU. As bactérias responsáveis ​​pela SHU também são a causa de diarreia às vezes sanguinolenta.

Tratamento da microangiopatia diabética

Tratamento médico do diabetes

O tratamento médico da diabetes permite retardar o aparecimento da microangiopatia e limitar as consequências dos danos nos vasos. Baseia-se em medidas higiênicas e dietéticas (dieta adequada, atividade física, perda de peso, evitar o tabaco, etc.), no monitoramento do nível de açúcar no sangue e no estabelecimento de um tratamento medicamentoso adequado (medicamentos antidiabéticos ou insulina).

Manejo das Retinopatias Diabéticas

O oftalmologista pode sugerir o tratamento de fotocoagulação a laser visando as lesões iniciais da retina para evitar que progridam.

Em um estágio mais avançado, a fotocoagulação pan-retiniana (PPR) deve ser considerada. O tratamento a laser envolve então toda a retina, exceto a mácula responsável pela visão central.

Nas formas graves, o tratamento cirúrgico às vezes é necessário.

Manejo das Nefropatias Diabéticas

Na fase final da doença renal, é necessário compensar a disfunção dos rins por diálise ou recorrendo a um transplante renal (transplante).

Manejo das neuropatias diabéticas

Diferentes classes de medicamentos (antiepilépticos, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos, analgésicos opioides) podem ser usados ​​para combater a dor neuropática. Tratamentos sintomáticos serão oferecidos em caso de náuseas ou vômitos, distúrbios de trânsito, problemas de bexiga, etc.

Microangiopatia trombotique

A microangiopatia trombótica muitas vezes justifica o estabelecimento de tratamento de emergência em unidade de terapia intensiva. Durante muito tempo, o prognóstico foi bastante sombrio porque não havia tratamento adequado e o diagnóstico era ineficiente. Mas avanços foram feitos e agora permitem a cura em muitos casos.

Tratamento médico da microangiopatia trombótica

Baseia-se principalmente nas trocas de plasma: uma máquina é usada para substituir o plasma do paciente por plasma de um doador voluntário. Este tratamento permite fornecer a proteína ADAMTS13 deficiente no PTT, mas também livrar o sangue do paciente de autoanticorpos (SHU de origem autoimune) e de proteínas que promovem a formação de coágulos.

Em crianças que sofrem de SHU associada a uma shigatoxina, o resultado geralmente é favorável sem a necessidade de troca de plasma. Em outros casos, as trocas de plasma devem ser repetidas até que a contagem de plaquetas seja normalizada. São bastante eficazes, mas podem apresentar riscos de complicações: infecções, tromboses, reações alérgicas…

Estão frequentemente associados a outros tratamentos: corticosteróides, antiplaquetários, anticorpos monoclonais, etc.

O tratamento de infecções com antibióticos deve ser individualizado.

Manejo dos sintomas associados 

Medidas de ressuscitação podem ser necessárias durante a hospitalização de emergência. A ocorrência de sintomas neurológicos ou cardiológicos é monitorada de perto.

A longo prazo, algumas vezes são observadas sequelas como insuficiência renal, justificando o manejo terapêutico.

A normalização da glicemia e o combate aos fatores de risco é a única prevenção das microangiopatias diabéticas. Deve ser combinado com o monitoramento regular dos olhos e da função renal.

Os medicamentos anti-hipertensivos têm um efeito protetor no rim. Também é aconselhável reduzir a ingestão de proteína na dieta. Certos medicamentos que são tóxicos para os rins devem ser evitados.

A prevenção de microangiopatias trombóticas não é possível, mas o monitoramento regular pode ser necessário para evitar recaídas, especialmente em pessoas com PTT.