A estimulação ovárica é um tratamento hormonal que visa, como o próprio nome indica, estimular os ovários de forma a obter uma ovulação de qualidade. Na verdade, abrange diferentes protocolos cujos mecanismos variam de acordo com as indicações, mas cujo objetivo é o mesmo: obter uma gravidez. A estimulação ovariana pode ser prescrita isoladamente ou como parte de um protocolo de ART, particularmente no contexto de fertilização in vitro (FIV).

Esquematicamente, existem dois casos:

Tratamento simples de indução de ovulação, prescrito em caso de distúrbios da ovulação (disovulação ou anovulação) devido, por exemplo, ao sobrepeso ou obesidade, síndrome dos ovários policísticos (SOP) de origem desconhecida.

Estimulação ovariana como parte de um protocolo de ART :

• inseminação intrauterina (IUU): a estimulação da ovulação (leve neste caso) permite programar o momento da ovulação e assim depositar os espermatozoides (previamente coletados e preparados) no momento certo. colo do útero. A estimulação também permite obter o crescimento de dois folículos e, assim, aumentar as chances de sucesso da inseminação artificial.
• FIV ou FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): o objetivo da estimulação é então amadurecer um maior número de oócitos maduros para poder retirar vários folículos durante a punção folicular, aumentando assim as chances de obtenção de boa qualidade embriões por fertilização in vitro.

Existem diferentes protocolos de comprimento variável, usando moléculas diferentes dependendo das indicações. Para ser eficaz e evitar efeitos colaterais, o tratamento de estimulação ovariana é de fato personalizado.

A chamada indução de ovulação "simples"

Seu objetivo é promover o crescimento folicular para a obtenção da produção de um ou dois oócitos maduros. Diferentes tratamentos são usados ​​dependendo da paciente, sua idade, a indicação, mas também as práticas dos médicos:

• antiestrogênios: administrado por via oral, o citrato de clomifeno atua bloqueando os receptores de estrogênio no hipotálamo, o que leva ao aumento da secreção de GnRH que, por sua vez, eleva o nível de FSH e depois de LH. É o tratamento de primeira linha nos casos de infertilidade de origem ovulatória, exceto de origem alta (hipotálamo). Existem diferentes protocolos mas o tratamento clássico baseia-se em 5 dias de tomadas a partir do 3º ou 5º dia do ciclo (1);
• gonadotrofinas : FSH, LH, FSH + LH ou gonadotrofinas urinárias (HMG). Administrado diariamente durante a fase folicular por via subcutânea, o FSH tem como objetivo estimular o crescimento dos oócitos. A particularidade desse tratamento: apenas a coorte de folículos preparada pelo ovário é estimulada. Este tratamento é, portanto, reservado para mulheres com uma coorte de folículos suficientemente grande. Isso dará um impulso para levar os folículos à maturação, que geralmente evoluem muito rapidamente para a degeneração. É também esse tipo de tratamento que é usado antes da FIV. Existem atualmente 3 tipos de FSH: FSH urinário purificado, FSH recombinante (produzido por engenharia genética) e FSU com atividade prolongada (usado apenas a montante da FIV). As gonadotrofinas urinárias (HMGs) às vezes são usadas no lugar do FSH recombinante. LH é geralmente usado em combinação com FSH, principalmente em pacientes com deficiência de LH.
• a bomba GnRH é reservado para mulheres com anovulação de origem alta (hipotálamo). Dispositivo pesado e caro, baseia-se na administração de acetato de gonadorelina que mimetiza a ação do GnRH para estimular a secreção de FSH e LH.
• metformina é geralmente usado no tratamento de diabetes, mas às vezes é usado como um indutor de ovulação em mulheres com SOP ou com sobrepeso / obesidade, para prevenir a hiperestimulação ovariana (2).

Para avaliar a eficácia do tratamento, limite o risco de hiperestimulação e gravidez múltipla, monitoramento da ovulação com ultrassom (para avaliar o número e tamanho dos folículos em crescimento) e testes hormonais (LH, estradiol, progesterona) por exame de sangue são configurados ao longo da duração do protocolo.

A relação sexual é programada durante a ovulação.

Estimulação ovariana no contexto da TARV

Quando a estimulação ovariana ocorre como parte de um protocolo de FIV ou inseminação artificial AMP, o tratamento ocorre em 3 fases:

• a fase de bloqueio : os ovários são “colocados em repouso” graças aos agonistas ou antagonistas do GnRH, que bloqueiam a hipófise;
• a fase de estimulação ovariana : A terapia com gonadotrofinas é administrada para estimular o crescimento folicular. O monitoramento da ovulação permite monitorar a resposta correta ao tratamento e o crescimento folicular;
• início da ovulação : quando o ultrassom mostra folículos maduros (entre 14 e 20 mm de diâmetro em média), a ovulação é desencadeada com:
  • injeção de HCG (gonadotrofina coriônica) urinária (intramuscular) ou recombinante (subcutânea);
  • uma injeção de LH recombinante. Mais caro, é reservado para mulheres com risco de hiperestimulação.

36 horas após o gatilho hormonal, ocorre a ovulação. A punção folicular ocorre então.

Tratamento de suporte da fase lútea

Para melhorar a qualidade do endométrio e promover a implantação do embrião, pode-se oferecer tratamento durante a fase lútea (segunda parte do ciclo, após a ovulação), à base de progesterona ou derivados: dihidrogesterona (via oral) ou progesterona micronizada (via oral ou vaginal).

A principal complicação dos tratamentos de estimulação ovariana é síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS). O corpo responde muito fortemente ao tratamento hormonal, resultando em vários sinais clínicos e biológicos de gravidade variável: desconforto, dor, náusea, abdômen distendido, aumento do volume ovariano, dispneia, anormalidades biológicas mais ou menos graves (hematócrito aumentado, creatinina elevada, elevação enzimas hepáticas, etc.), ganho de peso rápido e, nos casos mais graves, síndrome do desconforto respiratório agudo e insuficiência renal aguda (3).

A trombose venosa ou arterial às vezes ocorre como uma complicação de OHSS grave. Os fatores de risco são conhecidos:

• síndrome dos ovários policísticos
• um baixo índice de massa corporal
• uma idade de menos de 30 anos
• um grande número de folículos
• uma alta concentração de estradiol, especialmente ao usar um agonista
• o início da gravidez (4).

Um protocolo de estimulação ovariana personalizado ajuda a reduzir o risco de OHSS grave. Em alguns casos, a terapia anticoagulante preventiva pode ser prescrita.

O tratamento com citrato de clomifeno pode levar ao aparecimento de doenças oculares que exigirão a descontinuação do tratamento (2% dos casos). Também aumenta o risco de gravidez múltipla em 8% em pacientes anovulatórias e em 2,6 a 7,4% em pacientes tratadas para infertilidade idiopática (5).

Um risco aumentado de tumores cancerígenos em pacientes tratadas com indutores de ovulação, incluindo citrato de clomifeno, foi observado em dois estudos epidemiológicos, mas a maioria dos estudos a seguir não confirmou uma relação de causa e efeito (6).

O estudo OMEGA, incluindo mais de 25 pacientes que foram submetidas a estimulação ovariana como parte de um protocolo de fertilização in vitro, concluiu, após mais de 000 anos de acompanhamento, que não havia risco de câncer de mama em caso de estimulação ovariana. (20).