Existem diferentes tipos de gravidez gemelar, dependendo do método de fertilização e implantação do feto. Assim, distinguimos:

- gêmeos monozigóticos (cerca de 20% das gestações gemelares) resultantes da fertilização de um único óvulo por um espermatozóide. Durante a primeira semana de gravidez, o ovo se divide em duas metades que se desenvolvem separadamente. O material genético dos dois fetos é, portanto, idêntico: eles são gêmeos do mesmo sexo que serão exatamente iguais, daí o termo “gêmeos idênticos”. Entre essas gestações monozigóticas, também existem diferentes tipos de implantação dependendo da época da divisão do óvulo, sabendo-se que quanto mais tarde ele se divide, mais próximos os embriões ficam e compartilham os anexos da gestação.

• se a separação ocorrer menos de dois dias após a fertilização, cada ovo terá sua placenta e bolsa amniótica. Falamos então de gravidez gemelar bicórica (duas placentas) e biamniótica (duas bolsas amnióticas).
• se a separação ocorrer entre o 3º e o 7º dia, o implante será monocorial (uma placenta) e biamniótico (duas bolsas amnióticas). Os gêmeos compartilham a mesma placenta na qual dois cordões umbilicais são inseridos.
• se a separação ocorrer após o 8º dia, o implante é monocorial (uma placenta), monoamniótico (uma bolsa amniótica).

- gêmeos dizigóticos (80% das gestações gemelares) resultam da fertilização de dois óvulos, cada um por um espermatozóide diferente. Eles não têm a mesma composição genética e, portanto, podem ser do mesmo sexo ou de sexos diferentes. Eles são parecidos como dois irmãos ou irmãs seriam parecidos. Cada um deles tem sua placenta e sua bolsa amniótica, portanto, é uma gravidez de bicório e biamniótica. O ultrassom do primeiro trimestre pode detectar a gravidez gemelar, mostrando duas bolsas gestacionais. Ela também faz o diagnóstico de corionicidade (uma ou duas placentas), um diagnóstico muito importante porque leva a diferenças notáveis ​​em termos de complicações e, portanto, dos métodos de monitoramento da gravidez.

A gravidez gemelar é considerada uma gravidez de risco. Notamos em particular:

• um risco aumentado de retardo de crescimento intrauterino (RCIU), principalmente devido ao compartilhamento do feto de recursos placentários limitados ou distúrbios circulatórios durante o final da gravidez. Este RCIU é responsável pela hipotrofia neonatal (baixo peso ao nascer), mais comum em gêmeos.
• um risco aumentado de parto prematuro. 20% dos bebês prematuros vêm de gestações múltiplas e 7% dos gêmeos são bebês muito prematuros (2), com todas as patologias respiratórias, digestivas e neurológicas que essa prematuridade causa.
• um risco aumentado de mortalidade perinatal, 5 a 10 vezes maior na gestação gemelar do que na gestação única (3).
• um risco aumentado de toxemia durante a gravidez. Na gravidez gemelar, a hipertensão é 4 vezes mais comum e pode causar retardo de crescimento em um ou ambos os fetos.

Para prevenir e detectar essas complicações o mais cedo possível, as gestações gemelares estão sujeitas a uma maior vigilância por um profissional com bom conhecimento desse tipo de gravidez. Os ultrassons e dopplers são mais frequentes, com frequência média mensal, ou ainda mais se houver diferença significativa de crescimento entre os fetos. A futura mãe também é colocada para descansar mais cedo com uma licença médica de 20 semanas.

Dependendo da localização, algumas gestações gemelares também podem apresentar riscos específicos. Na gravidez monocorial (placenta única para ambos os fetos), a complicação temida é a síndrome transfusional (STT), que atinge 15 a 30% dessas gestações (4). Esta síndrome é caracterizada por uma má distribuição de sangue entre os dois fetos: um recebe muito, o outro não o suficiente. O monitoramento ultrassonográfico bimestral ou mesmo semanal é necessário para detectar essa complicação o mais rápido possível.

No caso de uma gravidez monocoriática monoamniótica, outro risco se soma ao da STT: o emaranhamento dos cordões. Como não há partição entre os fetos que compartilham a mesma bolsa amniótica, seu cordão umbilical pode de fato torcer entre eles. Maior vigilância é necessária de 22-30 WA.

Se um dos riscos da gravidez gemelar é o parto prematuro, entretanto, não se deve ir muito longe na continuação da gravidez para o bom desenvolvimento dos dois gêmeos que correm o risco, no final da gravidez, de não ter o suficiente. quarto ou líquido amniótico. Gestações gemelares são, de fato, mais curtas do que gestações únicas. No nível respiratório, os gêmeos amadurecem duas semanas antes do que os bebês de uma única gravidez (5).

Em suas recomendações para o manejo de gestações gemelares, o CNGOF relembra os seguintes prazos:

- no caso de uma gravidez não complicada de bichório, o parto, se não ocorreu antes, é geralmente programado entre 38 e 40 semanas

- no caso de uma gravidez monocórial biamniótica não complicada, o parto está agendado entre 36 WA e 38 WA + 6 dias

- no caso de gravidez monoamniótica monocorial, recomenda-se dar à luz a estes gêmeos ainda mais cedo, entre 32 e 36 semanas de idade.

Quanto ao método de parto, vaginal ou cesáreo, “não há razão para recomendar uma via de parto a mais do que outra em caso de gravidez gemelar independente de seu prazo”, indica o CNGOF. Assim, a gravidez gemelar não é uma indicação firme para cesariana, mesmo em caso de apresentação na pélvis do primeiro gêmeo ou em caso de útero cicatricial.

A via de parto será escolhida de acordo com o período de gestação, o peso dos bebês, suas respectivas posições (visíveis no ultrassom), seu estado de saúde, corionicidade, largura da pelve da futura mamãe. No caso de muito prematuridade, retardo de crescimento severo, sofrimento fetal crônico, gravidez monoamniótica monocorial, uma cesariana geralmente é realizada imediatamente.

O nascimento de gêmeos permanece, como uma gravidez de gêmeos, em risco. A taxa de extração instrumental e cesariana é maior do que para uma única gravidez. O risco de sangramento durante o parto também aumenta porque a placenta é maior e o útero, mais distendido, se contrai com menos eficiência, dificultando o fenômeno da ligadura natural dos pequenos vasos uterinos.

Se a abordagem baixa for tentada, ela é realizada em uma cesariana com um ginecologista obstetra com experiência em partos gemelares e com um anestesiologista.

Além disso, tudo deve ser feito para encurtar o tempo entre o nascimento dos dois bebês, pois o segundo gêmeo está mais exposto a várias complicações do parto: má apresentação, contrações ineficazes, sofrimento fetal após o descolamento parcial da placenta após o nascimento . nascimento do primeiro bebê, nascimento do cordão, etc.