A cistinúria é um defeito hereditário na reabsorção tubular de um aminoácido, a cistina, com aumento da excreção urinária e formação de cálculos de cistina no trato urinário. Os sintomas podem ser cólica renal, infecção do trato urinário ou insuficiência renal. O tratamento é baseado no aumento da ingestão de líquidos, na adaptação da dieta, na alcalinização da urina ou mesmo na ingestão de medicamentos para dissolver a cistina.

A cistinúria é uma doença renal hereditária rara que causa excreção excessiva de cistina na urina. Este aminoácido, muito pouco solúvel na urina, forma cristais, que se agregam em pedras em:

• cálices dos rins;
• os pyelons ou pélvis, ou seja, as áreas onde a urina é coletada e, em seguida, evacuada para fora do rim;
• os ureteres, que são os dutos longos e estreitos que transportam a urina dos rins para a bexiga;
• a bexiga;
• uretra.

A formação dessas pedras de cistina - ou litíase - pode levar à doença renal crônica.

A prevalência de cistinúria varia amplamente por etnia, variando de 1 em 2 na população judaica libanesa - a população com a maior frequência - a 500 em 1 na Suécia. A prevalência média geral é estimada em 100 em 000 pessoas. Os homens geralmente são mais afetados do que as mulheres.

A cistinúria se manifesta em qualquer idade. Os homens tendem a ter doenças mais graves. O aparecimento de cálculos renais antes dos três anos é mais comum em meninos. Os cálculos são bilaterais em mais de 75% dos casos e recorrentes em mais de 60% dos casos, com maior frequência em homens. Embora seja responsável por apenas 1 a 2% das pedras em adultos, é a litíase genética mais comum e é responsável por cerca de 10% das pedras em crianças.

A cistinúria é causada por uma anormalidade hereditária dos túbulos renais, resultando em reabsorção renal tubular proximal reduzida de cistina e aumento da concentração de cistina urinária.

Existem duas anomalias genéticas que causam a maioria dos casos de cistinúria:

• mutações homozigóticas do gene SLC3A1 (2p21) envolvidas na cistinúria tipo A;
• mutações homozigóticas no gene SLC7A9 (19q13.11) envolvidas na cistinúria tipo B.

Esses genes codificam proteínas que, juntas, formam um heterodímero responsável pelo transporte da cistina no túbulo proximal. Uma anormalidade em qualquer uma dessas proteínas resulta em disfunção do transportador.

Como esses genes são recessivos, as pessoas com essa doença devem ter herdado dois genes anormais, um de cada pai. Uma pessoa com apenas um gene anormal pode excretar mais cistina do que a quantidade normal na urina, mas não o suficiente para formar cálculos de cistina. Não há relação entre o “genótipo” (cistinúria A ou cistinúria B) e a precocidade ou gravidade dos sintomas.

Embora os sintomas de cistinúria possam aparecer em bebês, os primeiros sintomas aparecem antes dos 20 anos em cerca de 80% dos pacientes e, em média, por volta dos 12 anos nas meninas e 15 anos nos meninos.

Muitas vezes, o primeiro sintoma é uma dor intensa, que pode ir até o ataque de “cólica renal”, causada por um espasmo do ureter, no local onde o cálculo está travado. Os cálculos do trato urinário também podem causar:

• dor lombar ou abdominal persistente;
• hematúria, ou seja, a presença de sangue na urina;
• eliminação de pequenas pedras na urina (especialmente em bebês).

Eles também podem se tornar um local onde as bactérias se acumulam e causam uma infecção do trato urinário ou, mais raramente, insuficiência renal.

Em crianças muito raras, a cistinúria pode estar associada a anormalidades neurológicas, como hipotonia neonatal, convulsões ou atraso no desenvolvimento. São síndromes complexas devido a “deleções”, ou seja, a perda de um fragmento de DNA, carregando vários genes contíguos ao gene SLC3A1 no cromossomo 2.

O tratamento da cistinúria envolve a prevenção da formação de cálculos de cistina, mantendo baixas concentrações desse aminoácido na urina.

Aumento da ingestão de líquidos

Para isso, deve-se beber uma quantidade de líquido suficiente para produzir pelo menos 3 a 4 litros de urina por dia. Como o risco de formação de cálculos é maior à noite, devido ao fato de você não beber e a urina ser produzida em menor quantidade, é recomendável beber líquidos antes de deitar. Em bebês, tomar bebidas à noite pode exigir a instalação de uma sonda nasogástrica ou gastrostomia.

Dieta pobre em proteínas e sal e rica em alimentos alcalinizantes

Uma dieta pobre em metionina, um precursor da cisteína, reduz a excreção urinária de cistina. A metionina é um aminoácido essencial, portanto sua remoção não é possível, mas sua ingestão pode ser limitada. Para isso, trata-se de eliminar alimentos muito ricos em metionina, como bacalhau seco, carne de cavalo ou mesmo lagostim e gruyere, e limitar o consumo de carne, peixe, ovos a 120-150 gramas por dia. e queijos. A dieta baixa em proteínas não é recomendada para crianças e adolescentes.

O aumento da ingestão de alimentos alcalinizantes, como batatas, vegetais verdes ou coloridos e bananas, juntamente com menos ingestão de sal, também pode ajudar a reduzir a concentração de cistina na urina. Na verdade, a excreção urinária de sódio aumenta a de cistina. Assim, em alguns pacientes, a excreção urinária de cistina pode diminuir em 50%, reduzindo a ingestão de sódio na dieta para 50 mmol / dia.

Drogas para alcalinizar a urina

Uma vez que a cistina se dissolve mais facilmente na urina alcalina, ou seja, básica, do que na urina ácida, pode ser recomendado tornar a urina menos ácida e, portanto, aumentar a solubilidade da cistina, para tomar:

• águas alcalinas;
• 6 a 8 gramas por dia de citrato de potássio em 1,5 a 2 litros de água;
• 8 a 16 gramas por dia de bicarbonato de potássio em 2 a 3 litros de água;
• ou então acetazolamida 5 mg / kg (até 250 mg) por via oral ao deitar.

Remédios para dissolver cistina

Se as pedras continuarem a se formar apesar dessas medidas, os seguintes medicamentos podem ser administrados:

• penicilamina (7,5 mg / kg por via oral 4 vezes / dia em crianças pequenas e 125 mg a 0,5 g por via oral 4 vezes / dia em crianças maiores);
• tiopronina (100 a 300 mg por via oral 4 vezes / dia);
• ou captopril (0,3 mg / kg por via oral 3 vezes / dia).

Essas drogas reagem com a cistina e a mantêm em uma forma até cinquenta vezes mais solúvel do que a própria cistina.

Manejo urológico

O manejo de cálculos que não desaparecem espontaneamente requer técnicas urológicas para o tratamento da litíase. O urologista pode utilizar os procedimentos menos invasivos, dependendo de cada situação, como ureterorrenoscopia ou nefrolitotomia percutânea.